THễNG TƯ LIấN TỊCH

CỦA BỘ TÀI CHÍNH – BỘ TƯ PHÁP SỐ 43/2006/TTLT-BTC-BTP

NGÀY 19 THÁNG 5 NĂM 2006

HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ THU, NỘP, QUẢN Lí VÀ SỬ DỤNG PHÍ THI HÀNH ÁN

Căn cứ Phỏp lệnh Phớ và lệ phớ ngày 28 thỏng 8 năm 2001;

Căn cứ Phỏp lệnh Thi hành ỏn dõn sự ngày 14 thỏng 01 năm 2004;

Căn cứ Nghị định số 173/2004/NĐ-CP ngày 30/9/2004 của Chớnh phủ quy định về thủ tục, cưỡng chế và xử phạt vi phạm hành chớnh trong thi hành ỏn dõn sự;

Căn cứ Nghị định số 57/2002/NĐ-CP ngày 03/6/2002 của Chớnh phủ quy định chi tiết thi hành Phỏp lệnh phớ và lệ phớ; Nghị định số 24/2006/NĐ-CP ngày 06/3/2006 của Chớnh phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 57/2002/NĐ-CP ngày 03/6/2002 của Chớnh phủ quy định chi tiết thi hành Phỏp lệnh phớ và lệ phớ;

Liờn tịch Bộ Tài chớnh và Bộ Tư phỏp hướng dẫn về chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phớ thi hành ỏn, như sau:

I. PHẠM VI ÁP DỤNG

1.Người được thi hành ỏn cú đơn yờu cầu thi hành ỏn phải nộp phớ thi hành ỏn đối với khoản thi hành ỏn cú giỏ ngạch tớnh trờn giỏ trị tài sản hoặc số tiền mà người đú thực nhận theo hướng dẫn tại Thụng tư này.

2. Khụng thu phớ thi hành ỏn đối với trường hợp thi hành cỏc khoản sau đõy:

a) Tiền cấp dưỡng;

b) Tiền bồi thường thiệt hại tớnh mạng, sức khoẻ, danh dự, nhõn phẩm;

c) Tiền lương, tiền cụng lao động;

d) Tiền trợ cấp mất việc làm, trợ cấp thụi việc; tiền bảo hiểm xó hội; tiền bồi thường thiệt hại vỡ bị sa thải, chấm dứt hợp đồng lao động;

đ) Cỏc trường hợp khỏc theo quy định của phỏp luật, bao gồm:

– Người được thi hành ỏn nhận hiện vật chỉ cú ý nghĩa tinh thần, gắn với nhõn thõn người nhận, khụng cú khả năng trao đổi và khụng tớnh được giỏ trị vật chất;

– Tiền được thi hành ỏn là khoản kinh phớ thực hiện chương trỡnh chớnh sỏch xó hội của Nhà nước, như: xoỏ đúi, giảm nghốo, hỗ trợ vựng sõu, vựng xa, vựng khú khăn, đặc biệt khú khăn, cỏc khoản kinh phớ trực tiếp phục vụ việc chăm súc sức khoẻ, giỏo dục của nhõn dõn mà khụng vỡ mục đớch kinh doanh, cỏc chương trỡnh kinh tế – xó hội trọng điểm của Nhà nước.

II. MỨC THU, VIỆC THU, NỘP, QUẢN Lí VÀ SỬ DỤNG PHÍ THI HÀNH ÁN DÂN SỰ

1. Mức thu

Mức thu phớ thi hành ỏn được tớnh trờn số tiền hoặc giỏ trị tài sản thực nhận, như sau:

2. Việc thu, nộp, quản lý và sử dụng phớ thi hành ỏn

a) Cơ quan thi hành ỏn nơi tổ chức thi hành vụ việc là cơ quan thu phớ thi hành ỏn (dưới đõy gọi là cơ quan thu phớ).

b) Khi nộp đơn yờu cầu thi hành ỏn, người được thi hành ỏn cú đơn yờu cầu thi hành ỏn chưa phải nộp phớ thi hành ỏn. Cơ quan thu phớ chỉ được thu phớ thi hành ỏn khi chi trả tiền hoặc tài sản được thi hành ỏn cho người được thi hành ỏn, cụ thể như sau:

– Trường hợp chi trả tiền: Khi chi trả, cơ quan thu phớ được trớch lại số tiền phớ thi hành ỏn mà người được thi hành ỏn phải nộp vào số tiền mà người thi hành ỏn thực nhận.

– Trường hợp giao tài sản: Trong thời hạn khụng quỏ 15 (mười lăm) ngày làm việc trước ngày dự kiến giao trả tài sản, cơ quan thu phớ cú trỏch nhiệm ra thụng bỏo thu phớ thi hành ỏn mà người được thi hành ỏn phải nộp theo hướng dẫn tại Thụng tư này. Trường hợp bản ỏn, quyết định của Toà ỏn khụng tuyờn giỏ trị tài sản hoặc cú tuyờn nhưng khụng cũn phự hợp với giỏ thị trường thỡ cơ quan thu phớ lập Hội đồng định giỏ tài sản để xỏc định phớ thi hành ỏn phải nộp của người được thi hành ỏn. Trong trường hợp khi giao tài sản mà người được thi hành ỏn chưa nộp phớ thi hành ỏn, cơ quan thu phớ cú thể kờ biờn, phong toả tài sản đó giao cho người được thi hành ỏn và ấn định thời hạn khụng quỏ 15 (mười lăm) ngày kể từ ngày giao trả tài sản để người được thi hành ỏn nộp phớ thi hành ỏn. Nếu quỏ thời hạn trờn, người được thi hành ỏn khụng nộp phớ thi hành ỏn thỡ cơ quan thu phớ cú quyền ỏp dụng biện phỏp cưỡng chế để thi hành ỏn, bao gồm cả việc bỏn đấu giỏ tài sản đó giao cho người được thi hành ỏn để bảo đảm thu hồi tiền phớ thi hành ỏn. Việc định giỏ, định giỏ lại tài sản và bỏn đấu giỏ tài sản để thu hồi tiền phớ thi hành ỏn được thực hiện theo quy định của phỏp luật về định giỏ, bỏn đấu giỏ tài sản để thi hành ỏn.

– Khi thu phớ, cơ quan thu phớ phải lập và cấp biờn lai thu cho đối tượng nộp phớ theo quy định hiện hành của Bộ Tài chớnh về phỏt hành, quản lý, sử dụng ấn chỉ thuế.

c) Đối với cỏc vụ ỏn chia tài sản chung, chia thừa kế, chia tài sản trong ly hụn (chỉ cần một trong cỏc bờn cú đơn yờu cầu thi hành ỏn), người nhận tài sản phải nộp phớ thi hành ỏn tương ứng với giỏ trị tài sản thực nhận tớnh trờn tổng số tiền phớ thi hành ỏn phải nộp của cỏc bờn.

Thớ dụ cụ thể như sau: Cú 3 người được chia thừa kế một tài sản cú giỏ trị 1 tỷ đồng. Người thứ nhất được nhận 20% giỏ trị tài sản. Người thứ hai được nhận 30% giỏ trị tài sản. Người thứ ba được nhận 50% giỏ trị tài sản. Số phớ thi hành ỏn phải nộp của từng người theo quy định trờn được xỏc định như sau:

– Xỏc định tổng số phớ thi hành ỏn phải nộp của cỏc bờn:

= 18 triệu đồng + 2% x 500 triệu đồng.

= 18 triệu đồng + 10 triệu đồng.

= 28 triệu đồng.

– Xỏc định số phớ thi hành ỏn phải nộp của từng người:

+ Người thứ nhất phải nộp = 20% x 28 triệu đồng = 5,6 triệu đồng.

+ Người thứ hai phải nộp= 30% x 28 triệu đồng = 8,4 triệu đồng.

+ Người thứ ba phải nộp= 50% x 28 triệu đồng =14 triệu đồng.

d) Đối với những vụ việc người được thi hành ỏn đó cú đơn yờu cầu thi hành ỏn nhưng sau đú cỏc bờn đương sự tự nguyện thi hành ỏn thỡ thực hiện như sau:

– Nếu người được thi hành ỏn khụng cú đơn rỳt đơn yờu cầu thi hành ỏn để hai bờn tự nguyện thi hành ỏn, thỡ cơ quan thu phớ vẫn thu phớ thi hành ỏn theo quy định tại Thụng tư này.

– Nếu người được thi hành ỏn cú đơn rỳt đơn yờu cầu thi hành ỏn thỡ thực hiện như sau:

+ Nếu người được thi hành ỏn cú văn bản từ bỏ quyền và lợi ớch mà họ được hưởng theo quy định tại khoản 3 Điều 28 của Phỏp lệnh Thi hành ỏn dõn sự, thỡ cơ quan thu phớ khụng thu phớ thi hành ỏn;

+ Nếu người được thi hành ỏn khụng từ bỏ quyền và lợi ớch mà họ được hưởng theo quy định tại khoản 3 Điều 28 của Phỏp lệnh Thi hành ỏn dõn sự và việc rỳt đơn thực hiện sau khi cú quyết định cưỡng chế thi hành ỏn, thỡ người được thi hành ỏn phải nộp 1/3 (một phần ba) số phớ thi hành ỏn phải nộp như của trường hợp khụng rỳt đơn;

+ Nếu người được thi hành ỏn khụng từ bỏ quyền và lợi ớch mà họ được hưởng theo quy định tại khoản 3 Điều 28 của Phỏp lệnh Thi hành ỏn dõn sự và việc rỳt đơn thực hiện sau khi cơ quan thi hành ỏn đó thực hiện xong việc cưỡng chế, đó thu được tiền, tài sản để chi trả hoặc giao trả cho người được thi hành ỏn, thỡ cơ quan thu phớ vẫn thu phớ thi hành ỏn theo quy định tại Thụng tư này.

đ) Đối với những vụ việc mà theo bản ỏn, quyết định của Toà ỏn, người được thi hành ỏn được thi hành số tiền hoặc tài sản cú giỏ trị từ trờn 1.000.000 đồng trở lờn nhưng người được thi hành ỏn cú yờu cầu thi hành ỏn khỏc với số tiền hoặc giỏ trị tài sản được thi hành ỏn thỡ thực hiện như sau:

– Trường hợp người được thi hành ỏn chỉ yờu cầu thi hành ỏn với số tiền hoặc tài sản cú giỏ trị từ 1.000.000 đồng trở xuống, thỡ khụng phải nộp phớ thi hành ỏn.

– Trường hợp người được thi hành ỏn yờu cầu thành nhiều lần với tổng số tiền hoặc giỏ trị tài sản yờu cầu cú giỏ trị từ trờn 1.000.000 đồng thỡ số phớ thi hành ỏn được tớnh trờn tổng số tiền hoặc giỏ trị tài sản được nhận. Số phớ thi hành ỏn phải nộp của từng lần được thi hành ỏn được xỏc định tương ứng với số tiền hoặc giỏ trị tài sản thực nhận từng lần, tương tự như cỏch tớnh phớ thi hành ỏn phải nộp trong trường hợp chia tài sản chung, chia thừa kế, chia tài sản trong ly hụn quy định tại điểm c, mục này.

e) Trường hợp cơ quan thi hành ỏn đó thi hành được tiền, tài sản, nhưng phải chi trả cho người được thi hành ỏn thành nhiều lần theo quy định của phỏp luật thỡ số phớ thi hành ỏn phải nộp được tớnh trờn tổng số tiền, giỏ trị tài sản thực nhận. Số phớ thi hành ỏn phải nộp của từng lần được thi hành ỏn được xỏc định tương ứng với số tiền hoặc giỏ trị tài sản thực nhận từng lần, tương tự như cỏch tớnh phớ thi hành ỏn phải nộp trong trường hợp chia tài sản chung, chia thừa kế, chia tài sản trong ly hụn quy định tại điểm c, mục này.

g) Trường hợp cú sự nhầm lẫn về số phớ thi hành ỏn phải nộp, thỡ phớ thi hành ỏn được tớnh toỏn lại theo quy định và người được thi hành ỏn phải nộp thờm nếu số phớ thi hành ỏn đó nộp thấp hơn số phớ thi hành ỏn được xỏc định lại hoặc người thi hành ỏn được trả lại phần cũn thừa nếu số phớ thi hành ỏn đó nộp cao hơn số phớ thi hành ỏn được xỏc định lại.

Cơ quan thu phớ cú trỏch nhiệm thu bổ sung khoản phớ mà người được thi hành ỏn nộp cũn thiếu hoặc làm thủ tục hoàn trả khoản phớ thi hành ỏn mà người được thi hành ỏn nộp thừa. Nếu người được thi hành ỏn khụng tự nguyện nộp khoản phớ thi hành ỏn cũn thiếu, thỡ cơ quan thi hành ỏn cú quyền ỏp dụng cỏc biện phỏp cưỡng chế thi hành ỏn để thu bổ sung khoản phớ thi hành ỏn cũn thiếu.

h) Phớ thi hành ỏn là khoản thu thuộc ngõn sỏch nhà nước, được quản lý, sử dụng như sau:

h.1) Cơ quan thu phớ được trớch 70% (bảy mươi phần trăm) số tiền phớ thu được để trang trải chi phớ hỗ trợ cho việc thi hành ỏn và thu phớ. Việc sử dụng cụ thể như sau:

– Cơ quan thu phớ được sử dụng 50% (năm mươi phần trăm) số tiền phớ thu được để chi theo cỏc nội dung sau:

+ Chi trả cỏc khoản tiền thự lao, tiền cụng, cỏc khoản phụ cấp, cỏc khoản đúng gúp theo chế độ hiện hành cho những người tham gia vào hoạt động thi hành ỏn (trừ chi phớ tiền lương cho cỏn bộ, cụng chức đó hưởng lương từ ngõn sỏch nhà nước theo chế độ quy định); chi bồi dưỡng cho cỏc cỏn bộ của cỏc ngành, cỏc cấp trong việc phối hợp để thi hành ỏn;

+ Chi phớ trực tiếp phục vụ cho việc thi hành ỏn và thu phớ như: văn phũng phẩm, vật tư văn phũng, điện thoại, điện, nước, cụng tỏc phớ, cụng vụ phớ theo tiờu chuẩn, định mức hiện hành;

+ Chi sửa chữa thường xuyờn, sửa chữa lớn tài sản, mỏy múc, thiết bị phục vụ trực tiếp cho cụng tỏc thi hành ỏn và thu phớ;

+ Chi mua sắm vật tư, nguyờn liệu, hội nghị tổng kết, sơ kết, tập huấn, chỉ đạo nghiệp vụ và cỏc khoản chi khỏc liờn quan trực tiếp đến việc thi hành ỏn và thu phớ;

+ Chi khen thưởng, phỳc lợi cho cỏn bộ, cụng chức cơ quan thi hành ỏn và thu phớ theo nguyờn tắc bỡnh quõn một năm, một người tối đa khụng quỏ 3 (ba) thỏng lương thực hiện nếu số thu năm nay cao hơn năm trước và bằng 2 (hai) thỏng lương thực hiện nếu số thu năm nay thấp hơn hoặc bằng năm trước.

– Cơ quan thu phớ được mở tài khoản “tạm giữ tiền phớ” tại Kho bạc nhà nước nơi thu để theo dừi, quản lý tiền phớ thi hành ỏn. Căn cứ vào tỡnh hỡnh thu phớ (số tiền phớ thu được nhiều hay ớt, nơi thu phớ xa hay gần Kho bạc nhà nước…) mà định kỳ hàng ngày hoặc hàng tuần, cơ quan thu phớ phải gửi số tiền phớ thi hành ỏn đó thu được trong kỳ vào tài khoản tạm giữ tiền phớ và phải tổ chức hạch toỏn riờng khoản thu này theo chế độ kế toỏn đơn vị hành chớnh sự nghiệp.

– Cơ quan thu phớ cú trỏch nhiệm nộp 20% (hai mươi phần trăm) số tiền phớ thu được vào tài khoản của Cục Thi hành ỏn dõn sự thuộc Bộ Tư phỏp (hoặc Cục Thi hành ỏn thuộc Bộ Quốc phũng đối với cơ quan thu phớ là cơ quan thi hành ỏn quõn khu và tương đương) tại Kho bạc nhà nước cựng thời gian với việc nộp tiền phớ thu được vào tài khoản tạm giữ tiền phớ để Cục Thi hành ỏn dõn sự thuộc Bộ Tư phỏp (hoặc Cục Thi hành ỏn thuộc Bộ Quốc phũng) điều hoà cho cỏc cơ quan thu phớ ở những nơi tiền phớ thu được khụng bảo đảm đủ kinh phớ hoạt động theo những nội dung chi quy định tại điểm h.1 mục này. Cơ quan thực hiện việc điều hoà tiền phớ thi hành ỏn được phộp chi phớ quản lý điều hoà tiền phớ thi hành ỏn (như chi văn phũng phẩm, sổ sỏch kế toỏn, theo dừi, tổng hợp số liệu phõn bổ tiền phớ, thụng tin liờn lạc, kiểm tra, bỏo cỏo… cú liờn quan trực tiếp đến việc quản lý điều hoà tiền phớ thi hành ỏn) nhưng số chi hàng năm khụng vượt quỏ 5% (năm phần trăm) tớnh trờn tổng số tiền phớ thi hành ỏn do cỏc đơn vị nộp về.

– Hàng năm, cơ quan thu phớ phải quyết toỏn thu chi theo thực tế. Sau khi quyết toỏn đỳng chế độ, số tiền phớ chưa chi trong năm được phộp chuyển sang năm sau để tiếp tục chi theo chế độ quy định. Tiền phớ để lại cho cơ quan thu phớ quy định tại điểm h.1 mục này khụng phản ỏnh vào ngõn sỏch nhà nước.

h.2) Cơ quan thu phớ cú trỏch nhiệm kờ khai, nộp và quyết toỏn số tiền phớ cũn lại (30%) vào ngõn sỏch nhà nước theo chương, loại, khoản tương ứng, mục 044, tiểu mục 14 của Mục lục ngõn sỏch nhà nước hiện hành.

i) Trường hợp người được thi hành ỏn khụng nộp phớ thi hành ỏn thỡ sẽ bị xử phạt hành chớnh hoặc truy cứu trỏch nhiệm hỡnh sự theo quy định của phỏp luật.

III. MIỄN, GIẢM PHÍ THI HÀNH ÁN

Người được thi hành ỏn được miễn, giảm phớ thi hành ỏn như sau:

1. Giảm 50% phớ thi hành ỏn đối với người được thi hành ỏn là người cú khú khăn về kinh tế. Người cú khú khăn về kinh tế được giảm phớ thi hành ỏn là người thuộc chuẩn nghốo theo quy định tại Quyết định số 170/2005/QĐ-TTg ngày 08/7/2005 của Thủ tướng Chớnh phủ về việc ban hành chuẩn nghốo ỏp dụng cho giai đoạn 2006 – 2010.

2. Miễn phớ thi hành ỏn đối với người được thi hành ỏn là người thuộc diện gia đỡnh chớnh sỏch, cú cụng với cỏch mạng theo quy định của Phỏp lệnh “Ưu đói người hoạt động cỏch mạng, liệt sĩ và gia đỡnh liệt sĩ, thương binh, bệnh binh, người hoạt động khỏng chiến, người cú cụng giỳp đỡ cỏch mạng” và cỏc văn bản hướng dẫn thi hành.

3. Miễn phớ thi hành ỏn đối với người được thi hành ỏn là người thuộc diện neo đơn, tàn tật, ốm đau kộo dài.

4. Để được miễn, giảm phớ thi hành ỏn, đương sự phải làm đơn đề nghị được miễn hoặc giảm phớ thi hành ỏn theo mẫu 1 ban hành kốm theo Thụng tư này (kốm theo cỏc tài liệu cú liờn quan nếu cú) cú xỏc nhận của một trong những cơ quan, đơn vị là Uỷ ban nhõn dõn xó, phường, thị trấn, cơ quan, tổ chức nơi người đú cư trỳ, sinh sống, làm việc hoặc cú xỏc nhận của bệnh viện, cơ quan y tế cấp huyện trở lờn (đối với trường hợp ốm đau kộo dài). Đơn đề nghị được miễn hoặc giảm phớ thi hành ỏn (kốm theo cỏc tài liệu cú liờn quan nếu cú) được nộp cho cơ quan thu phớ. Thủ trưởng cơ quan thu phớ nơi nhận đơn xem xột, ra quyết định việc miễn hoặc giảm phớ thi hành ỏn theo quy định tại Thụng tư này.

5. Trường hợp người làm đơn khụng được miễn hoặc giảm phớ thi hành ỏn thỡ cơ quan thu phớ phải cú thụng bỏo cho đương sự biết và nờu rừ lý do về việc khụng được miễn hoặc giảm phớ thi hành ỏn. Thời gian xem xột việc miễn hoặc giảm phớ thi hành ỏn khụng quỏ 15 (mười lăm) ngày làm việc kể từ ngày nhận được đơn đề nghị được miễn hoặc giảm phớ thi hành ỏn.

IV. TỔ CHỨC THỰC HIỆN

1. Thụng tư này cú hiệu lực thi hành sau 15 ngày, kể từ ngày đăng Cụng bỏo. Cỏc vấn đề khỏc liờn quan đến việc thu, nộp, quản lý, sử dụng, cụng khai chế độ thu phớ, quyết toỏn phớ khụng đề cập tại Thụng tư này được thực hiện theo hướng dẫn tại Thụng tư số 63/2002/TT-BTC ngày 24/7/2002 của Bộ Tài chớnh hướng dẫn thực hiện cỏc quy định phỏp luật về phớ và lệ phớ.

2. Đối với cỏc trường hợp đó tạm thu trước đõy với mức thu cao hơn mức thu quy định tại Thụng tư này thỡ thực hiện thu, nộp phớ theo mức thu quy định tại Thụng tư này.

3. Việc khiếu nại, tố cỏo và giải quyết khiếu nại, tố cỏo về phớ thi hành ỏn được thực hiện theo quy định của phỏp luật về thi hành ỏn dõn sự và phỏp luật về phớ, lệ phớ hiện hành.

4. Trong quỏ trỡnh triển khai thực hiện, nếu cú vướng mắc, đề nghị cỏc tổ chức, cỏ nhõn phản ỏnh kịp thời về Bộ Tài chớnh và Bộ Tư phỏp để xem xột, hướng dẫn bổ sung./.

KT. BỘ TRƯỞNG BỘ TƯ PHÁP		KT. BỘ TRƯỞNG BỘ TÀI CHÍNH
THỨ TRƯỞNG		THỨ TRƯỞNG
Lờ Thị Thu Ba		Trương Chớ Trung

CỘNG HOÀ Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phỳc

––––––––––––––––––––––––––

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC MIỄN HOẶC GIẢM PHÍ THI HÀNH ÁN

Kớnh gửi:(Tờn cơ quan thi hành ỏn nhận đơn yờu cầu thi hành ỏn)

Tụi là:…………………………………………………………………………………………………………………

Sinh ngày………………… thỏng…………… năm………………………………………………………………

Nguyờn quỏn:……………………………………………………………………………………………………….

Nơi ĐKNK thường trỳ:………………………………………………………………………………………….

Nơi cư trỳ:…………………………………………………………………………………………………………..

Đơn vị cụng tỏc:……………………………………………………………………………………………………

Số CMND:………………………………….. cấp ngày……………. thỏng………… năm…………………

Tại:…………………………………………………………………………………………………………………….

Đề nghị cơ quan thi hành ỏn giải quyết miễn, giảm phớ thi hành ỏn theo Thụng tư liờn tịch số 43/2006/TTLT-BTC-BTP ngày19thỏng5năm 2006 hướng dẫnchế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phớ thi hành ỏn, như sau:

1. Số phớ thi hành ỏn phải nộp:…………………………………………………………………………………

Số tiền viết bằng chữ:………………………………………………………………………………………….

2. Số phớ thi hành ỏn đề nghị miễn hoặc giảm:……………………………………………………………..

Số tiền viết bằng chữ:………………………………………………………………………………………….

3. Số phớ thi hành ỏn cũn phải nộp:…………………………………………………………………………..

Số tiền viết bằng chữ:………………………………………………………………………………………….

4. Lý do đề nghị miễn hoặc giảm phớ thi hành ỏn:…………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

5. Cỏc tài liệu liờn quan đề nghị được miễn hoặc giảm phớ thi hành ỏn gồm cú:

a)………………………………………………………………………………………………………………………

b)………………………………………………………………………………………………………………………

c)………………………………………………………………………………………………………………………

Tụi xin cam đoan những điều ghi trờn đõy là đỳng sự thật, nếu sai tụi xin hoàn toàn chịu trỏch nhiệm trước phỏp luật./.

Xỏc nhận của Uỷ ban nhõn dõn xó, phường, thị trấn, cơ quan, tổ chức nơi người làm đơn cư trỳ, sinh sống, làm việc hoặc xỏc nhận của bệnh viện, cơ quan y tế		……….., ngày ….. thỏng ….. năm ……..
		Người làm đơn
		(ký và ghi rừ họ tờn)