Công văn 2333/BHXH-CSYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc hướng dẫn thanh toán chi phí thuốc y học cổ truyền

Kính gửi:Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

Ngày 29/4/2010 Bộ Y tế đã ban hành Danh mục thuốc y học cổ truyền (YHCT) chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB kèm theo Thông tư số 12/2010/TT- BYT, có hiệu lực kể từ ngày 15/6/2010. Để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề nghị Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thống nhất với Sở Y tế trong công tác chỉ đạo, đồng thời phối hợp với các cơ sở KCB trên địa bàn thực hiện việc lựa chọn thuốc, cung ứng thuốc và thanh toán chi phí thuốc YHCT như sau:

1. Về việc xây dựng danh mục thuốc và tổ chức cung ứng thuốc YHCT: Căn cứ danh mục thuốc và hướng dẫn sử dụng danh mục thuốc của Bộ Y tế, mô hình bệnh tật tại địa phương và khả năng chi trả của quỹ BHYT, các cơ sở KCB công lập lập kế hoạch sử dụng thuốc, tổ chức đấu thầu cung ứng thuốc (bao gồm vị thuốc YHCT, thuốc thành phẩm cụ thể về chế phẩm YHCT) theo đúng quy định.

Các cơ sở KCB ngoài công lập, tham khảo kết quả trúng thầu thuốc tại địa phương thống nhất với cơ quan Bảo hiểm xã hội việc thanh toán chi phí thuốc YHCT theo hướng dẫn tại Công văn này.

2. Về việc thanh toán chi phí thuốc YHCT:

2. 1 Đối với vị thuốc YHCT: Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí vị thuốc YHCT căn cứ số lượng thuốc thực tế được chỉ định, cấp phát cho người bệnh BHYT và giá nhập vào của cơ sở KCB. Cơ quan Bảo hiểm xã hội phối hợp với cơ sở KCB để điều chỉnh số nhập tỷ lệ hư hao, tỷ lệ chi phí khác (nếu có).

Tỷ lệ hư hao (hư hao trong qua trình chế biến, bảo quản và cấp phát), tỷ lệ chi phí khác (nếu có) của vị thuốc YHCT tại cơ sở KCB được xác định theo hướng dẫn tại khoản 3 Điều 6 Thông tư số 12/2010/TT-BYT, căn cứ thực tế sử dụng vị thuốc tại cơ sở KCB.

2.2. Đối với thuốc chế phẩm YHCT:

Chế phẩm YHCT được lựa chọn theo hương dẫn tại Điều 5 Thông tư số 12/2010/TT-BYT trong đó ưu tiên thuốc của các doanh nghiệp dược đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc (GMP), thuốc có hiệu quả, chi phí hợp lý.

Đối với các thuốc chế phẩm YHCT thay thế thuốc có trong danh mục, cơ sở KCB lập thuyết minh về sản phẩm (theo mẫu số 01/TM-YHCT) gửi cớ quan Bảo hiểm xã hội để thống nhất thanh toán.

Đối với các thuốc chế phẩm YHCT do cơ sở KCB tự bào chế, cơ sở KCB lập hồ sơ về sản phẩm (theo mẫu số 02/TM-YHCT), kèm tài liệu về quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng, gửi cơ quan Bảo hiểm xã hội để thống nhất thanh toán.

Giá thuốc chế phẩm YHCT do cơ sở KCB tự bào chế được xác định theo hướng dẫn tại khoản 3 Điều 6 Thông tư số 12/2010/TT-BYT. Để tăng cường hiệu quả sử dụng quỹ BHYT, thuốc chế phẩm YHCT do cơ sở KCB tự bào chế phải đảm bảo hiệu quả, chi phí hợp lý so với các thuốc chế phẩm có sẵn trên thị trường.

3. Việc chỉ định, sử dụng, cung ứng thuốc cho người bệnh có thẻ BHYT và thực hiện thanh toán chi phí thuốc YHCT:

Cơ sở KCB có trách nhiệm kê đơn, chỉ định và sử dụng thuốc theo đúng quy chế chuyên môn, bảo đảm cung ứng thuốc đầy đủ, kịp thời, đúng quy định, đáp ứng nhu cầu điều trị của người bệnh có thẻ BHYT, không để người bệnh phải tự mua ngoài cơ sở KCB. Trường hợp người bệnh đề nghị sử dụng các thuốc ngoài phạm vi thanh toán BHYT, cơ sở KCB có trách nhiệm giải thích cho người bệnh biết và ghi rõ vào đơn thuốc (hoặc hồ sơ) nội dung “theo yêu cầu của người bệnh”.

Đối với vị thuốc Xuyên sơn giáp, nguồn gốc Nam, là sản phẩm (vẩy) của Tê tê vàng (Manis pentadactyla L.-Manidae), thuộc danh mục động vật rừng nguy cấp, quý, hiếm nhóm IIB, việc quản lý được quy định tại Nghị định số 32/2006/NĐ-CP ngày 30/3/2006 của Chính phủ: ngoài các chứng từ nhập. thuốc quy định đối với các vị thuốc khác, cơ sở KCB có trách nhiệm lưu giữ nguồn gốc xuất xứ hợp pháp của vị thuốc (quy định tại khoản 2 Điều 9 Nghị định số 32/2006/NĐ-CP), làm cơ sở để cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí tiền thuốc YHCT.

Một số vị thuốc bao gồm Linh chi có nguồn gốc từ nước ngoài, Xuyên sơn giáp, Nhân sâm phải được hội chẩn trước khi chỉ định sử dụng Cơ sở KCB có trách nhiệm lập và lưu giữ biên bản hội chẩn để cơ quan Bảo hiểm xã hội có căn cứ thực hiện giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT.

Nhận được Công văn này, đề nghị Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương khẩn trương thực hiện. Nếu có khó khăn, vướng mắc, báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam để xem xét, giải quyết.